Wegweisendes Urteil durch das Sozialgericht München

Kassen müssen Progesteron-Therapie nach künstlicher Befruchtung erstatten

Ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts München sorgt für Klarheit bei der Erstattung von Progesteron-Therapien durch gesetzliche Kran­kenkassen (GKV). Zukünftig müssen die Kosten für Progesteron-Präparate zum Erhalt einer Schwangerschaft nach einer erfolgreichen Kinderwunschbehandlung von der GKV übernommen werden – unabhängig davon, ob die zugrunde liegende künstliche Befruchtung zuvor von der Kasse erstattet wurde (Az: S 28 KA 188/22).¹

Im Jahr 2023 unterzogen sich in Deutschland knapp 70.000 Frauen einer Kinderwunsch­behandlung (z. B. IVF, ICSI oder Kryotransfer). Dabei war die Anzahl der gesamten Zyklen in den vergangenen Jahren stetig ansteigend bis auf etwa 130.000 in 2023.² Progesteron spielt bei der assistierten Reproduktionstherapie (ART) eine zentrale Rolle, denn es unter­stützt den Erhalt der Schwangerschaft. Bislang war jedoch unklar, ob die GKV die Kosten einer Progesteron-Therapie nach einer künstlichen Befruchtung übernehmen muss. In der Praxis führte dies oft zu Unsicherheiten für betroffene Frauen.

Das Urteil: Kostenübernahme durch die GKV verpflichtend

Das Sozialgericht München hat nun entschieden, dass die gesetzliche Beschränkung der Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung nur bis zum Eintritt der Schwanger­schaft gilt. Sobald eine Schwangerschaft festgestellt wurde, greifen andere Regelungen: Die Verordnung von Progesteron dient dann dem Schwangerschaftserhalt und fällt unter die allgemeinen Leistungspflichten der GKV gemäß §§ 24c bis f SGB V. Damit ist sie voll­ständig erstattungsfähig.

Im zugrunde liegenden Fall hatte eine 1979 geborene Frau in einem Medizinischen Versor­gungszentrum (MVZ) nach einer von ihr selbst bezahlten erfolgreichen IVF-Behandlung (In-vitro-Fertilisation) zum anschließenden Erhalt der Schwangerschaft eine Progesteron-Therapie auf Kassenrezept erhalten. Die GKV verweigerte die Kostenübernahme mit Ver­weis darauf, dass keine Erstattung für die vorherige künstliche Befruchtung genehmigt wurde und die Patientin zudem das zulässige Höchstalter (bei Frauen liegen die Alters­gren­zen zwischen dem vollendeten 25. und vollendeten 40. Lebensjahr³) überschritten habe. Das Gericht entschied nun, dass dies für die Erstattung der Progesteron-Therapie irrelevant ist: Die Verordnung diente nicht der Herbeiführung der Schwangerschaft, sondern deren Erhalt. Daher muss die GKV die Kosten voll übernehmen. Denn mit Eintritt der Schwan­gerschaft gilt die Verordnung von Progesteron als Medikation während der Schwanger­schaft (§ 24e; Behandlung von Schwangerschaftsbeschwerden⁴) und ist somit zu 100 Pro­zent erstattungsfähig und kann zudem von jeder Gynäkologin bzw. jedem Gynäkologen verordnet werden.

Entlastung für betroffene Familien

Diese Entscheidung bringt erhebliche Erleichterungen für Frauen, die mithilfe einer künst­lichen Befruchtung schwanger geworden sind. Denn während die GKV eine künstliche Be­fruchtung nur unter bestimmten Bedingungen und maximal zur Hälfte finanziert, ist die Erhaltung einer bestehenden Schwangerschaft eine klare Kassenleistung. Besonders erfreulich: Vaginal applizierte Progesteron-Kapseln⁵ stellen eine kostengünstige Therapie dar und bieten eine effektive Unterstützung für werdende Mütter.

Besins Healthcare Germany begrüßt das Urteil

Besins Healthcare Germany begrüßt das Urteil ausdrücklich. „Die Entscheidung sorgt für dringend benötigte Sicherheit in der Verordnung und Erstattung von Progesteron-Thera­pien während und nach einer künstlichen Befruchtung. Dies ist ein wichtiger Schritt zur Verbesserung der Versorgung von Patientinnen mit Kinderwunsch“, so das Unternehmen.

Mit diesem Urteil werden betroffene Frauen nicht nur medizinisch optimal versorgt, son­dern auch finanziell entlastet. Die Entscheidung stärkt zudem die Rechtssicherheit für Ärz­tinnen und Ärzte bei der Verordnung von Progesteron in der Schwangerschaft.